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哈尔滨市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构年审表.doc
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哈尔滨市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构年审表

单位名称(及公章)

床位数

单位地址

医院等级

机构代码

执业许可证号

所有制形式

主管部门

法人代表

联系人及电话

门诊人次

其中市医保

门诊人次

市医保占百分比

人均门诊费用

其中市医保

人均门诊费用

两项之比

出院人次

其中市医

保出院人次

市医保占百分比

平均住院天数

其中市医保

平均住院天数

两项之比

人均住院费用

其中市医保

人均住院费用

两项之比

日人均住院费用

其中市医保

日人均住院费用

两项之比

年度医疗收入

其中市医保

病人总收入

市医保占百分比

医疗服务协议

人均定额指标

统筹基金支付金额

备注

年度内违规

及处罚情况

劳动

保障

行政

部门

意见

(印章)

             

注:1、此表一式两份,劳动保障行政部门和定点医疗机构各一份;

2、填表单位必须加盖公章。