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哈尔滨市城镇职工基本医疗保险定点零售药店年审表.doc
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哈尔滨市城镇职工基本医疗保险定点 零售药店年审表

单位名称(及公章)

单位地址

所有制形式

法人代表

营业面积

营业执照号

有效期限

药品经营

许可证号

有效期限

GSP证书编号

有效期限

联系人

联系电话

驻店药师数

营业人员数

目录内药品

备药率

年度业务收入

其中市医保收入

所占百分比

年度内名称、地址

法人变更情况

年度内违规

及处罚情况

劳动

保障

行政

部门

意见

(印章)

注:1、此表一式两份,劳动保障行政部门和定点零售药店各一份;

2、填表单位必须加盖公章。